强迫型人格障碍

定义

强迫型人格障碍是人格障碍的一种，以过分要求秩序严格和完美，缺少灵活性、开放性和效率为特征。这类患者在日常生活中按部就班、墨守成规，不允许有变更，生怕遗漏某一要点，因此常过分仔细和重复、过度注意细节而拖延；追求完美，以高标准要求自己，对别人也同样苛求，以至沉浸于琐碎事务无法脱身。研究表明具有这类人格障碍的人容易发生强迫性神经症。正常人亦可有一些强迫现象但其社会功能并无损害。

特征

强迫型人格障碍表现为：①过分疑虑及谨慎，常有不安全感，往往穷思竭虑，对实施的计划反复检查、核对，唯恐疏忽或差错；②对细节、规则、条目、秩序、组织或表格过分关注，常拘泥细节，犹豫不决，往往避免作出决定，否则感到焦虑不安；③完美主义，对任何事物都要求过高，以致影响了工作的完成；④道德感过强，谨小慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系；⑤过分迂腐，拘泥于社会习俗，缺乏创新和冒险精神；⑥刻板和固执，不合情理地坚持要求他人严格按自己的方式行事，或即使允许他人行事也极不情愿；对别人做事很不放心，担任领导职务，往往事必躬亲，事无巨细。 [2]

感到个人不安全和心存疑虑，从而导致过分认真、固执、谨小慎微和僵化。可有反复出现且不愿意有的想法和冲动，但尚未达到强迫症症状标准的程度。经常要求精确和完美主义，结果需要反复核对细节。

强迫型人格障碍患者从早年（儿童甚至幼儿期）就表现出过度追求完美、计划性、过度整洁、过分注意细节、行为刻板、观念固执、怕犯错误等性格特点。强迫型人格障碍患者的症状有现实性，有时这些行为对患者的生活或者工作有一定的正面的帮助。而强迫症的症状往往是荒谬的、强迫观念往往是某种内在焦虑的外在表现，强迫行为只能够缓解内心的焦虑，对患者没有帮助，常严重影响患者的正常生活和工作，患者往往为这些行为感到痛苦，极力消除却不能。强迫型人格障碍患者在压力下会表现出类似强迫症的症状，但在压力缓解后这些症状又会基本消失，少数会发展成强迫症。

相当部分强迫症患者因为长期的内在焦虑或者压力，而继发社交恐惧心理障碍（症）或者抑郁性心理障碍。其核心障碍模式依然是强迫思维障碍。

患者多数表现为在“荒谬里寻找万一”并消除之，而达到100%的安全可靠或者完美，所以强迫障碍的表现无穷多。明知道不合理，心身不由己的要去想或者做，并批判自我，一旦诱因出现，障碍得以激发并循环不已，痛楚不堪。

发病原因

过去大多认为本病源于精神因素和人格缺陷;近20年来，遗传和生化研究，特别是广泛采用药物治疗效果显著，提示本病的发生有其生物学基础。

1.遗传因素家系调查表明，强迫症先证者的一级亲属中焦虑障碍发病危险率明显高于对照组，如果将有强迫症状但未达到诊断标准的人包括在内，则病人组父母的强迫症状危险率(15.6%)明显高于对照组父母(2.9%)。双生子研究显示，单卵双生子的同病率高于双卵双生子。提示强迫症的发生可能具有一定的遗传倾向。

2.生化改变有人认为5-HT能系统可能与强迫症发病有关，有5-HT再摄取阻滞作用的药物，如选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)类可以对强迫症有效。有学者发现强迫症病人的血清催乳素增高，或有皮质醇改变，其在强迫症发生中的作用，尚不明确。

3.解剖与生理切断额叶与纹状体的联系纤维对难治性强迫症有效，推测可能与基底核功能失调有关。

发病机制

1.家系调查的结果表明在强迫症患者的一级亲属中焦虑障碍的发病风险率显著高于对照组的一级亲属，但他们患强迫症的风险率并不高于对照组。如果把患者一级亲属中有强迫症状但达不到强迫症诊断标准的病例包括在内，则患者组的父母强迫症状的风险率(15.6%)显著高于对照组的父母(2.9%)(Black等，1992)。这种强迫特征在单卵双生子中的同病率高于双卵双生子的同病率(Carey和Gottesman，1981)。这些结果提示：强迫行为的某些素质是可以遗传的。另有一些报告表明：强迫症可与精神分裂症、抑郁症、惊恐障碍、恐怖症、进食障碍、孤独症和多动秽语综合征同时存在。

2.氯丙咪嗪、氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等具有抑制5-HT重摄取作用的药物，对强迫症有良好效果;而缺乏抑制5-HT重摄取作用的其他三环类抗抑郁剂，如阿米替林、丙咪嗪，去甲咪嗪等，对强迫症的治疗效果不佳。强迫症状的减轻常伴有血小板5-HT含量和脑脊液5-羟吲哚醋酸(5-HIAA)含量下降。治疗前血小板5-HT和脑脊液中5-HIAA基础水平较高病例用氯丙咪嗪治疗效果较佳。给强迫症患者口服选择性5-HT激动剂methyl-chlorophenyl-piperazine(mCPP)，可使强迫症状暂时加剧。这些均提示5-羟色胺(5-HT)系统功能增高与强迫症发病有关。

3.一些临床证据提示强迫症的发病可能与选择性基底节功能失调有关。例如：与基底节功能障碍密切相关的多动秽语综合征，15%～18%的患者有强迫症状，远高于一般居民强迫症的患病率(2%);头部外伤、风湿性舞蹈症，Economo脑炎后，于基底节受损同时可见到患者有强迫症状;脑CT检查可见到有些强迫症患者双侧尾状核体积缩小(Luxenberg等，1988);正电子发射脑扫描发现有的强迫症患者双侧尾状核和眶额皮质外侧代谢率升高(Baxter等，1987);用5-HT重摄取抑制药物或行为疗法取得良好效果的患者其尾状核、眶额叶和扣带回的过度活动下降(Baxter等，1992;Perani等，1995)。在行为治疗有效的患者还观察到眶回和尾状核之间的协同活动显著减弱，提示功能失常的脑回路断绝了联系(Schwartz等，1996)。有人认为，强迫观念的严重性与眶额叶和基底节活动相关，而伴随的焦虑则反映了海马和扣带回皮质的活动(McGuire等，1994)，Brita等(1996)报告，功能磁共振成像(fMRI)表明以行为诱发OCD患者的症状可实时显示尾状核、扣带回皮质和眶额皮质的相对血流较静息状态时明显增加。基于这类研究形成了如下假说，即强迫障碍是眶额-边缘-基底节的功能失调所致。切除额叶与纹状体的联系纤维用以治疗难治性强迫症，可使症状减轻(kettle和Marks，1986)，支持这一理论。

4.弗洛伊德学派把强迫症视为病理的强迫性格的进一步发展。由于防御机制不能处理好强迫性格形成的焦虑，于是产生强迫症状。强迫症状形成的心理机制包括：固着、退行、孤立、解除、反应形成以及对不容许的性和攻击冲动的置换。这种防御机制是无意识的，因此不为患者所觉察。

行为主义学派则以两阶段学习理论解释强迫症状发生和持续的机制。在第一阶段，通过经典的条件反射，由某种特殊情境引起焦虑。为了减轻焦虑，患者产生了逃避或回避反应，表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式动作或回避反应可使焦虑减轻，则在第二阶段，通过操作性条件反射，使这类强迫行为得以重复出现，持续下去。中性刺激如语言、文字、表象和思想与初始刺激伴随出现，则可进一步形成较高一级条件反射，使焦虑泛化。

实例诊治方案

来访者情况：张某，男，十九岁，待业。自己来心理门诊，自述情况如下：“我家在农村，父母均为农民。在家我排行老大，下有一弟一妹。从小我就很懂事，知道父母很辛苦，对自己要求极为严格，一点儿时间也不许自己浪费，成绩一直名列班上前几名，初一后还任班干部，深得老师喜欢。初一后半学期，父亲节约开支给我买了块表，作为奖励。

初二上半学期，我开始害怕将表弄丢了，结果果真在一次早操中将表丢了，我深知父母挣钱不容易，内心极度内疚，常常有意识地到寝室和马路边努力寻找，希望能够发现，但始终没找到，也不敢告诉父母，成绩也开始下降。”

说到此处，他有些颓丧。这是强迫型人格障碍初始阶段表现出的特征，如在此阶段能及时发现注重自我调整，是能够得到纠正的，但是他没能意识到也不知具体怎么做。

“后来我家添置了沙发，平时我喜欢坐在沙发上看书。一次母亲说别坐坏了，以后不准坐在沙发上看书。从此我果真再也不敢坐沙发，后来发展到看见椅子也害怕了。初中我勉强读完，其后一直待业在家，成天为看病四处奔波，父母为此花去了不少钱，我更觉得不好受。

我最苦恼的，还是小便失禁，老想去厕所，但又自觉不该去。越想控制则想去厕所的念头说强烈。尤其是吃饭之后想去厕所，拼命克制自己不去，结果吃了饭就吐，按胃病治了很久也未奏效。如此症状持续了3年，什么事也做不了，真是苦不堪言。

近段时间以来，我老是想着自己是否渴了或者饿了，椅子该不该坐，泡在盆里的衣服是现在洗还是过一会儿洗，见到点灯就要反复检查点灯开关，出了门要反复看是否关好锁好等等。与他人交往时，我总害怕别人笑话我，认为别人的眼睛都在看自己。后来在医生的指导下，服用一段时间的氯丙咪嗪等药，饭后不再呕吐，能克制一点自己害怕的想法和行为，但停服不久则症状再次出现。医生，我的病还能治吗?”末了，他显示出一种急于知道结果的紧张感。

分析诊断：精神医学中把强迫型人格分为强迫思维、强迫行为和强迫情绪三种。后来强迫情绪从中分离出来，被成为恐怖症。即指对特定的人、物或场景有按捺不住的恐惧、紧张心理。如某人对教室、课桌的恐惧，心里明知不对却不能克制。究其根源，其实大部分是对早期生活体验的异化(如惧怕教室、惧怕课桌，其根本原因是惧怕教室中的某个人或同桌同学等)，才导致这种焦虑性的强迫观念产生。事实上，它是一种象征性的解除焦虑的心理防卫机制。通过对来访者进行心理评估，发现他并无精神病态，调查其家族成员，也无精神病史。因此他表现出的是有别于精神因素引起的恐怖症，于是心理医生决定从心理方面寻找原因，并诊断为强迫型人格障碍。

施治方案：根据来访者表现出的症状及自述特征，心理医生判断他的强迫行为主要由心理方面的因素引起，时间持续也较长。便决定分为两个阶段进行治疗，第一阶段采用认知领悟疗法，旨在减轻或消除其症状;第二阶段采用以人格矫正为中心的治疗方法，旨在改变其人格，帮助他建立自信心，逐渐进行彻底治疗。

咨询与治疗：强迫型人格障碍患者虽然在智力及生理年龄等方面均已成熟，但其情绪年龄并未成熟，往往太过理智化，过分压抑自己的情绪，而一旦情绪外泄时，恐惧感即占了上风。因此心理医生首先明确地给予他肯定回答：“只要积极配合，一定能治。”随后心理医生向他具体分析了其症状产生的原因，指出他的强迫观念和行为并非在短时间内形成，还与他的较内向的性格和看似轻松实则严格的家教有关。

“你的母亲当初责备你，其实并非有意识的要去损伤你的自尊心，只是你的情绪太显幼稚化了，俗话说“一朝被蛇咬，十年怕井绳”。以至如今你已十八岁了，仍旧在以儿童时的应对方式来处理所遇到的问题，你应该放松自己的情绪，真正让自己在心理上成长起来，而不再做儿童心理的奴隶。”通过一席话后，来访者似有所悟。心理医生又接着说：“现在你的症状并不严重，只要你持积极态度，不再有过多的心理压力，争取做到每天记下自己产生强迫意念的次数，并承认有这些意念存在，顺其自然。如一产生怕小便失禁而竭力克制，不许自己上厕所的意念，就要放松自己：想去就去”，做到不与之抗争的原则，就可逐渐淡化此观念。

两个月后，来访者与其父亲一同来到心理门诊，向心理医生描述了他近来的情况：

“自上次回去后，在家长的帮助下，我坚持到至今，自觉症状有了极大改善，不再强迫自己去干一些事情，如晚上不用再去管门窗是否已关好等，反正有父母在。见到椅子也不觉得别扭，回去的第二天连上了七次厕所……”说道最后他笑了起来。

心理医生分析他的自我记录，作出了具体评价，并随后询问了他现在的问题。觉得他已达到第一步治疗的目的，于是决定引导他从仍旧存在的不合理信念中解脱出来，改变其不合理信念，进而改变其不合理的思维方式和绝对完美主义心态，使其逐渐在人格上得到成长，从而增强其自尊心、自信心，克服不良的心理病症。心理医生说：“从现在起，你应逐步树立这样的信念;每天上厕所两次也绝对能行、坐椅子和沙发原来差不了多少、皮带松紧时宜原来是这种感觉、别人都在做自己的事而并未顾及我等等。只要坚持下去，你会克服掉以前的那些强迫观念的。”

半年后，来访者来信说“自己现在已感觉良好”。

总结：强迫型人格障碍的主要特征是把冲突理智化，过分压抑情绪，因此其纠正的方法主要是减轻和放松精神压力。同时施予合理的心理疗法。事实上，无论恐怖还是洁癖都是强迫模式的派生物，其心理病因同出一辙，即一方面是自幼养成的性格特点，一方面是青春期的困惑，只有加强认识，并在心理医生的配合下采用恰当地治疗方法，才可能更快的消除忧虑，愉快坦然的面对人生。